Zapalenie wsierdzia

Synoyme w szerszym znaczeniu

Zapalenie zastawki serca, zapalenie ściany serca

wprowadzenie

Zapalenie zastawek serca (zapalenie wsierdzia) jest chorobą potencjalnie zagrażającą życiu, zwykle wywoływaną przez drobnoustroje chorobotwórcze, takie jak wirusy, bakterie lub grzyby.W rezultacie strukturalne uszkodzenie zastawek serca związane z wadą czynnościową nie jest rzadkością.

Objawy zapalenia wsierdzia

Objawy zapalenia wsierdzia są często na początku grypopodobne i nie da się ich odróżnić od innych chorób ogólnych, co utrudnia jednoznaczne rozpoznanie.
Stań na pierwszym planie

• Gorączka, początkowo około 38 ° C
• łatwe zmęczenie fizyczne
• Utrata apetytu
• Ból głowy.

Może również wystąpić utrata masy ciała, dreszcze, poty, bóle mięśni i stawów.
Po dłuższym przebiegu choroby można zaobserwować blady kolor skóry będący wynikiem anemii i ogólnego osłabienia.

Przy istniejącym, hemodynamicznie istotnym (tj. Wpływającym na przepływ krwi) uszkodzeniu zastawki, duszność jest głównym objawem zapalenia wsierdzia: Jeśli zastawka serca nie zamyka się już prawidłowo (= Niewydolność zaworu), w fazie wypełniania komór serca (faza czynności serca nazywana jest rozkurczem) krew wraca do przedsionka i to się zużywa (medyczne: rozszerza się). Powracająca krew jest również odpowiedzialna za to, że z serca do organizmu trzeba pompować większe niż normalnie ilości krwi. W rezultacie serce powiększa się (hipertrofia); porównywalny do mocno wytrenowanego mięśnia. Ten naturalnie zachodzący proces przystosowania mięśnia sercowego do pracy w godzinach nadliczbowych staje się szkodliwy, jeśli staje się tak duży, że naczynia krwionośne nie są w stanie zagwarantować odpowiedniego zaopatrzenia w tlen.
U mężczyzn ma to miejsce w przypadku przekroczenia tzw. Krytycznej masy serca 500 g, u kobiet 400 g.

W kontekście zapalenia wsierdzia skutkiem mogą być nie tylko nieszczelności zastawek, ale także zwężenie (tzw. Zwężenia) drogi odpływu.
Podobnie jak w przypadku niewydolności zastawki, gdy zastawka jest zwężona (zwężenie), podczas gdy mięsień sercowy kurczy się w tzw. Fazie wyrzutowej (skurcz), do narządów wewnętrznych dostaje się niedostateczna ilość krwi bogatej w tlen, a dana osoba również cierpi na duszność (medyczne: Duszność).

Jednym ze sposobów diagnozowania zapalenia wsierdzia jest tzw. Echo jaskółcze. Obejmuje to badanie czynności serca poprzez połknięcie głowicy USG.

Przeczytaj o wiele więcej informacji w naszym temacie: Objawy zapalenia wsierdzia

terapia

Leczenie polega na stosowaniu antybiotyków, ponieważ często jest wywoływane przez patogeny bakteryjne. Ważne jest wczesne rozpoczęcie terapii, aby uniknąć powikłań infekcji. W zależności od tego, czy uszkodzona zastawka serca jest zastawką własną pacjenta, czy protezą zastawki, stosuje się różne antybiotyki.

W przypadku zapalenia wsierdzia zastawek natywnych - zastawek własnego serca pacjenta - stosuje się antybiotyki ampicylinę-sulbaktam, amoksycylinę-kwas klawulanowy, cyprofloksacynę i gentamycynę. Te same substancje czynne stosuje się do leczenia protezy zastawki po pierwszym roku po operacji. Czas trwania terapii w tym przypadku wynosi zwykle od czterech do sześciu tygodni.

Jeśli operacja zastawki miała miejsce mniej niż rok temu, a na odpowiednią zastawkę serca wpływa zapalenie wsierdzia, preferowane są antybiotyki wankomycyna, ryfampicyna i gentamycyna. Wankomycyna i ryfampicyna są zwykle podawane przez sześć tygodni lub dłużej, a gentamycyna przez około dwa tygodnie. Leczenie zapalenia wsierdzia musi być dożylne, co oznacza, że ​​antybiotyki są podawane bezpośrednio do żyły we wlewie. Tylko w ten sposób wystarczająca ilość substancji czynnej dociera do zastawek serca, aby bakterie mogły zostać zabite. Wynika to z faktu, że same zastawki serca nie są ukrwione, a zatem leki docierają do miejsca docelowego tylko przez krwioobieg przez jamy serca.

W związku z tym pacjenci z zapaleniem wsierdzia są leczeni w szpitalu. Powodzenie terapii należy regularnie sprawdzać. Jeśli zastawka serca jest poważnie uszkodzona, może być konieczne rozważenie operacji chirurgicznej, aby uniknąć powikłań. W przeciwnym razie część narośli na zastawce serca może się poluzować i spowodować na przykład udar. Nawet jeśli istnieje ryzyko niewydolności serca lub innych powikłań, często konieczna jest terapia chirurgiczna.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Terapia zapalenia wsierdzia

Wytyczne dotyczące zapalenia wsierdzia

Wytyczne dotyczące zapalenia wsierdzia są regularnie aktualizowane i dostosowywane do najnowszej wiedzy medycznej. Wytyczne zawierają zalecenia dotyczące działań dla lekarzy leczących pacjentów z daną chorobą i odpowiednio przedstawiają wypróbowane i sprawdzone środki diagnostyczne i terapeutyczne. Lekarze nie są związani wytycznymi, mogą je traktować jedynie jako wskazówki. Wytyczna zawiera również zalecenia dotyczące profilaktyki zapalenia wsierdzia i ważnych środków higieny, których należy przestrzegać w kontakcie z pacjentami cierpiącymi na zapalenie wsierdzia.

Stosowanie wytycznych ma na celu ogólną poprawę standardowej opieki nad pacjentami z różnymi schorzeniami poprzez dostarczenie wszystkim lekarzom kompleksowych zaleceń dotyczących diagnostyki i terapii, zgodnych z najnowszymi opiniami doktrynalnymi.

prognoza

Około trzydziestu procent wszystkich osób dotkniętych chorobą słabo reaguje na leki (antybiotyki), więc stają się dalekosiężne Uszkodzenie zastawek serca pochodzi.
W takim przypadku operacja polegająca na wymianie sztucznych zastawek jest często nieunikniona jako środek ratujący życie.

Komplikacje

Przerażające powikłania zapalenia zastawki serca (Zapalenie wsierdzia) przedstawiają osady bakterii na zastawkach serca, zwane wegetacją i można je traktować jako małe skupiska bakterii, które rosną na zastawkach serca.
Mogą one zostać przeniesione przez pompujące serce wraz z krwiobiegiem, a następnie dopływ krwi do innych narządów wewnętrznych poprzez zamknięcie naczynia zasilającego przez „Klastry bakterii"Przerwać.
Konsekwencją tych tak zwanych zatorów septycznych są czynnościowe uszkodzenia odpowiedniego narządu z odpowiednimi charakterystycznymi dolegliwościami.
Czy to jest mózg występuje, grozi zawałem serca zagrażającym życiu (Udar mózgu = apopleksja).
Kiedy płuco zaopatrujących statki (rzadko jest zablokowana sama tętnica płucna przez skrzep, ponieważ ma największą średnicę) przychodzi do siebie przede wszystkim poprzez silną duszność, przyspieszoną oddechowy (Tachypnea), ból w klatce piersiowej (Ból w klatce piersiowej), jak również w skrajnych przypadkach przez utratę przytomności Zatorowość płucna (patrz poniżej).
Will nerka Jeśli naczynie zasilające nie jest już odpowiednio ukrwione, filtracja krwi przez małe pętle kapilarne nerek (tzw. Kłębuszki), które służą jako filtry, nie jest już możliwa i produkcja moczu ustaje:
Poziomy Niewydolność nerek:

• Oliguria: przy mniej niż 500 ml, zbyt mało moczu jest wytwarzane w ciągu 24 godzin
• Bezmocz: mocz nie jest wytwarzany lub mniej niż 100 ml moczu w ciągu 24 godzin

Podobnie jak w przypadku wszystkich narządów, zakres wad funkcjonalnych i dolegliwości zależy od wielkości zamkniętego naczynia.
Małe zawały nerek często pozostają niezauważone, podczas gdy większe z nagłym bólem w boku, Wymiociny, nudności i gorączka w towarzystwie. Z powodu uszkodzenia nerek w moczu można wykryć krew i białka.

Małe skrzepy prowadzą również do punktowego krwawienia skóra (tak zwana. Wybroczyny) i często są ważnymi przewodnikami w rozpoznawaniu Zapalenie mięśnia sercowego (Zapalenie wsierdzia).
Zwykle pojawiają się na opuszkach palców i stopach. Według ich pierwszego opisu, internisty Sir Williama Oslera (w 1885 r.), Uważa się, że niebolesne zmiany skórne o wielkości od 2 do 5 mm są Guzki Oslera wyznaczony. Tej choroby nie należy mylić z Choroba Oslera.
Samo zapalenie mięśnia sercowego (zapalenie wsierdzia) jest znane od dawna i stwierdzono je u mumii w wieku od 600 do 700 lat w Ameryce Południowej.

Czas trwania zapalenia wsierdzia

Zapalenie wsierdzia powinno leczone wcześnie w celu uniknięcia komplikacji i szkód następczych. Jeśli antybiotykoterapia zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie, choroba będzie brzmiała jak przez cały czas trwania terapii około czterech do sześciu tygodni ponownie wyłączony. To jest ważne regularna kontrola sukcesu terapii, ponieważ jest to jedyny sposób, aby upewnić się, że nie wystąpiły komplikacje.

Ponieważ zastawki serca nie są ukrwione, jest to przeznaczone wyłącznie dla organizmu niezwykle trudno zwalczyć infekcję bez terapii. Dlatego tak ważna jest terminowa opieka medyczna nad chorymi pacjentami i pozwala ograniczyć chorobę do kilku tygodni.

Formy zapalenia wsierdzia

Ostre zapalenie wsierdzia

Ostre zapalenie wsierdzia, jak sama nazwa wskazuje, jest bardzo ostrą postacią choroby, w przeciwieństwie do lentowego zapalenia wsierdzia, które postępuje powoli i może powodować niewielkie lub żadne objawy.
Jednak w ostrym zapaleniu wsierdzia objawy, zmiany i zagrażające życiu powikłania pojawiają się często w ciągu kilku godzin. Początkowo występuje również gorączka, osłabienie i przyspieszone tętno. Jednak szybko mogą wystąpić szmery serca, kołatanie serca, uszkodzenie zastawek serca, a nawet niewydolność serca. W tym szczególnym przypadku należy jak najszybciej rozpocząć antybiotykoterapię, ponieważ za tę postać zapalenia wsierdzia odpowiedzialne są głównie tzw. „Gronkowce”.
W przypadku poważnych powikłań konieczna może być również interwencja chirurgiczna. Tutaj odbudowuje się zniszczone zawory i, jeśli to możliwe, usuwa wszystkie potencjalnie zakaźne elementy.

Lenta zapalenia wsierdzia

Lenta endocarditis jest podtypem ogólnego zapalenia wsierdzia i kontrastuje z ostrym zapaleniem wsierdzia jako kolejną postacią. Podczas gdy ta ostatnia objawia się bardzo nagłym, ostrym i często ciężkim przebiegiem, lenta zapalenia wsierdzia jest postacią stopniową. Najczęściej wywoływana jest przez patogen Streptococcus viridans. W ciągu tygodni lub miesięcy patogen osadza się i rozwija na zastawce serca i stopniowo prowadzi do typowych objawów. Jednak ze względu na stosunkowo powolny proces, mogą one być początkowo źle zrozumiane i stają się zauważalne jedynie podświadomie. W przebiegu choroby często dochodzi do gorączki i zmęczenia, utraty apetytu i anemii. W miarę postępu choroby ogólny stan pacjenta pogarsza się, tak że w pewnym momencie objawy stają się bardziej wyraźne.

Zapalenie wsierdzia Libmanna-Sacksa

Zapalenie wsierdzia Libmanna-Sacksa jest odmianą choroby, która nie ma przyczyny zakaźnej i dlatego można ją określić jako sterylną. Ani bakterie, ani inne patogeny nie powodują zmian w wewnętrznych ścianach serca, raczej za zapaleniem wsierdzia są prawdopodobnie choroby autoimmunologiczne. Choroba autoimmunologiczna toczeń rumieniowaty jest często przyczyną. Procesy autoimmunologiczne w organizmie powodują odkładanie się różnych komórek krwi na zastawkach serca.
W rezultacie na zastawkach serca tworzą się strupy, które często są nieszkodliwe, ale w rzadkich przypadkach mogą prowadzić do dyskomfortu i szkodliwych zmian w zastawkach. Czasami struny serca mogą się rozerwać i może dojść do niewydolności zastawek.
Często jednak zapalenie wsierdzia Libmanna-Sacksa pozostaje bezobjawowe i niewykryte.

Reumatyczne zapalenie wsierdzia

Reumatyczne zapalenie wsierdzia jest powikłaniem gorączki reumatycznej, choroby autoimmunologicznej związanej z infekcją bakteryjną.
W większości przypadków infekcja paciorkowcami w gardle występowała około dwóch tygodni przed objawami. Sama infekcja może być nieszkodliwa, ale w rezultacie organizm może wytworzyć przeciwciała przeciwko własnym strukturom organizmu, co może prowadzić do gorączki, osłabienia, zmęczenia i zmian reumatycznych w stawach.
Jednym z najstraszniejszych powikłań gorączki reumatycznej jest zajęcie serca w postaci reumatycznego zapalenia wsierdzia, w którym komórki krwi przyczepiają się do zastawek serca i mogą powodować blizny i zwapnienia.
W rezultacie mogą wystąpić zmiany w zastawkach serca, które mogą mieć poważne konsekwencje. W leczeniu ciężkiego zajęcia serca należy osłabić układ odpornościowy lekami, aby kontrolować własne przeciwciała organizmu.

Czy zapalenie wsierdzia jest zaraźliwe?

Zapalenie wsierdzia zwykle nie jest zaraźliwe. Jest wywoływana jedynie przez niewielkie ilości bakterii, które znajdują się w wielu miejscach w jamie ustnej lub w organizmie i mogą dostać się do krwiobiegu jedynie w wyniku drobnych urazów.
Wówczas ognisko zakaźne skupia się tylko na sercu, gdzie mogą tworzyć się małe ropnie, otorbienia bakterii.

Pochodzenie i przyczyna choroby

Warunkiem zapalenia, które prowadzi do strukturalnego uszkodzenia zastawek serca, jest wzmożony przepływ patogenów do krwi (jest to również znane jako bakteriemia).
Częste punkty wyjścia („ogniska” zapalenia wsierdzia) to:

• ropne stany zapalne skóry (tzw. czyraki = duże pryszcze)
• Infekcje ucha, nosa i gardła (takie jak:
  • ropne zapalenie migdałków, medyczne: zapalenie migdałków
  • Zapalenie zatok przynosowych = zapalenie zatok przynosowych, medyczne: zapalenie zatok
• Zapalenie płuc (zapalenie płuc)
• Infekcje zębów
• Bakteremia

U zdrowych ludzi zwiększone obciążenie bakteryjne prowadzi do aktywacji układu odpornościowego: białe krwinki wytwarzają własne białka organizmu (tzw. Przeciwciała) w celu oznaczenia patogenów jako obcych najeźdźców, tak aby można je było następnie usunąć z fagocytów (które stanowią odrębną podgrupę białych krwinek, a także zwane makrofagami) są eliminowane.

W przypadku wcześniejszego uszkodzenia (patrz wyżej), w zależności od agresywności patogenu i układu odpornościowego osoby, której dotyczy, zniszczenie zastawki jest szybkie (ostry to postęp choroby w ciągu 40 dni).
Tak zwane podostre zapalenie wsierdzia przebiega podstępnie; dolegliwości (patrz poniżej) są tutaj znacznie mniej wyraźne niż w ostrej postaci. Powodem jest to, że decydujące znaczenie mają różne liczbowo, mniej agresywne patogeny.

Inną postacią zapalenia wewnętrznej ściany serca, która obecnie jest rzadkością ze względu na profilaktykę antybiotykową, jest reakcja nadwrażliwości naszego układu odpornościowego.
W przeciwieństwie do postaci wywoływanej głównie przez patogeny (a zatem określanej również jako „zakaźne zapalenie wsierdzia”), zapalenie zachodzi wewnątrz zastawki.
Odpowiedzialny jest poprzedzający go stan zapalny wywołany przez tak zwane paciorkowce beta-hemolityczne, przy próbie jego opanowania własne przeciwciała organizmu reagują nie tylko ze składnikami ściany patogenu, ale także z własnymi składnikami organizmu w postaci cząsteczek białek serca lub stawów, które wyglądają podobnie.
Podczas gdy termin „gorączka reumatyczna” opisuje reakcję całego organizmu, podskładnik, który specyficznie wpływa na serce, określa się jako „reumatyczne zapalenie wsierdzia”.

Rzadsze szczególne formy zapalenia serca występują w:

• Choroby nowotworowe („endocarditis marantica”)
• Choroba autoimmunologiczna toczeń rumieniowaty („endocarditis thrombotica Libman-Sacks”)

Podejrzewa się, że wyzwalacz alergiczny występuje w „zapaleniu wsierdzia parietalis fibroplastica Löffler” prowadzącym do niewydolności serca / niewydolności serca z powodu nadmiernego tworzenia się tkanki łącznej.

Patogen

Zwykle są różne bakterie czynniki wywołujące zakaźne zapalenie wsierdzia. Najczęściej tak jest Staphylococci, zwłaszcza bakteria Staphylococcus aureus. To jest około 45-65% odpowiedzialny za zapalenie wsierdzia. Drugim najczęstszym patogenem zapalenia wsierdzia jest jeden z patogenów Streptococci i jest określany jako Streptococcus viridans. On spowodował 30% zapalenia wsierdzia.

Inne patogeny, które budzą wątpliwości, ale występują znacznie rzadziej niż te już wymienione, to na przykład Staphylococcus epidermidis, Enterococci, więcej paciorkowców Grzyby (Aspergillus fumigatus). Te ostatnie odgrywają głównie rolę Pacjenci z obniżoną odpornością odgrywają rolę na przykład u pacjentów z HIV, po przeszczepach narządów lub chemioterapii.

Jak wygląda rozpoznanie zapalenia wsierdzia?

Rozpoznanie różni się w zależności od tego, czy istnieje podejrzenie zakaźnego bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub zapalenia wsierdzia niezwiązanego z patogenem. Zakaźne zapalenie wsierdzia rozpoznaje się na podstawie kilku kryteriów.
Dwa najważniejsze kryteria to tzw. „Dodatnie posiewy krwi” oraz nieprawidłowości w badaniu USG lub TK, w celu uzyskania tego pierwszego pobierana jest od pacjenta krew w kilku punktach. Wstrzykuje się go do specjalnych butelek, w których można hodować bakterie. Tak zwane „posiewy krwi” służą do wykrywania bakterii krążących we krwi i dostarczają ważnych informacji o możliwym zapaleniu wsierdzia.
Jeżeli badanie USG ujawni również nieprawidłowości w ścianach wewnętrznych serca lub zastawkach, potwierdza się podejrzenie zapalenia wsierdzia. Jeśli te główne kryteria nie są odpowiednio spełnione, można przeprowadzić dalsze badania, aby i tak móc postawić rozpoznanie zapalenia wsierdzia.
Inne ważne kryteria, które mogą potwierdzić podejrzenie diagnozy, to nadużywanie leków, inne choroby serca, wysoka gorączka lub niektóre choroby naczyniowe.

Ilustracja serce z zastawkami serca

1. Główna tętnica (aorta)
2. opuścił Atrium
3. lewy przedsionek = zastawka mitralna (zamknięta)
4. lewa zastawka serca = zastawka aortalna (otwarta)
5. lewa komora
6. prawa komora
7. żyła główna dolna (żyła główna dolna)
8. prawa zastawka serca = zastawka płucna (otwarta)
9. prawy przedsionek
10. żyła główna górna wyższa (żyła główna górna)

Profilaktyka zapalenia wsierdzia

W ostatnich latach zalecenia dotyczące profilaktyki zapalenia wsierdzia są coraz bardziej restrykcyjne, aby uniknąć niepotrzebnego podawania antybiotyków, a tym samym zapobiec narastającej oporności bakterii. W dzisiejszych czasach profilaktyka zapalenia wsierdzia jest zalecana u pacjentów z wymianą zastawek serca, z zapaleniem wsierdzia, z niektórymi wrodzonymi wadami serca lub operowanymi z użyciem materiału protetycznego.

Ponieważ nie ma ogólnej zgody co do zakresu, w jakim należy również stosować profilaktykę zapalenia wsierdzia, ostatecznie jest to kwestia indywidualnego podejmowania decyzji. Profilaktyka obejmuje podawanie antybiotyków i powinna być prowadzona szczególnie po zabiegach operacyjnych jamy ustnej i gardła, np. W przypadku zabiegów stomatologicznych, takich jak usuwanie kamienia nazębnego i leczenie kanałowe, przy usuwaniu migdałków (Wycięcie migdałków) i inne interwencje w tym obszarze. W grupach wysokiego ryzyka profilaktyka zapalenia wsierdzia jest zalecana także przy wielu innych zabiegach chirurgicznych, np. W obrębie przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego.

Antybiotyk podaje się około 30-60 minut przed zabiegiem. Amoksycylina lub ampicylina są preferowane do zabiegów stomatologicznych, ampicylina lub piperacylina do zabiegów w układzie moczowo-płciowym lub żołądkowo-jelitowym. Wybrane antybiotyki oparte są na oczekiwanej florze bakteryjnej operowanego obszaru. W przypadku szczególnych zarazków należy odpowiednio dostosować profilaktykę antybiotykową.

Dowiedz się więcej na ten temat tutaj: Profilaktyka zapalenia wsierdzia

Częstotliwość (epidemiologia)

W Republice Federalnej Niemiec odnotowuje się około 2 do 6 nowych przypadków zapalenia wsierdzia rocznie na 100 000 mieszkańców.

Mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety. Szczyt wieku zapalenia wsierdzia to 50 lat.
Od czasu wprowadzenia antybiotykoterapii częstość występowania choroby nie zmniejszyła się ogólnie (co należałoby założyć ze względu na ulepszoną terapię), jednak zapalenie zastawki serca pojawia się około 15 lat później niż wcześniej, a inne zarazki są odpowiedzialne za czynniki wyzwalające.
Różne czynniki prowadzą do znacznego wzrostu ryzyka choroby:

• Wrodzone wady zastawek serca (dotyczy głównie zastawek większej lewej komory, tj. Zastawki aortalnej i zastawki mitralnej oddzielającej przedsionek i komorę)
• wrodzone wady rozwojowe serca
• Operacja serca

Bakterie krążące we krwi ułatwiają im przyleganie do wrażliwej wewnętrznej ściany serca, zwanej w medycynie wsierdzia. Ta skóra, zbudowana z tkanki łącznej, komórek mięśni gładkich i włókien elastycznych, pokrywa również zastawki serca.

To wyjaśnia, dlaczego ludzie ze zdrowym sercem rzadziej zapadają na zapalenie zastawek serca (zapalenie wsierdzia). W pierwszym roku po wymianie zastawki serca (sztucznej zastawki serca) u około 2 do 3% osób, które były operowane, rozwija się zapalenie zastawki serca. W kolejnych latach ryzyko ponownie spada.
Ponadto wszystkie procesy związane z osłabieniem układu odpornościowego organizmu stanowią zwiększone ryzyko. z jednej strony choroby układu krwionośnego (białe krwinki, tzw. leukocyty, pełnią ważne zadanie obrony naszego organizmu przed specyficznymi intruzami), cukrzyca (= cukrzyca; patrz choroby trzustki) czy chemioterapia.
Uzależnienie od narkotyków sprzyja wystąpieniu zapalenia zastawki serca (zapalenia wsierdzia), ponieważ wstrzyknięcia dożylne często prowadzą do rozprzestrzeniania się zarazków, które następnie docierają do prawego serca bezpośrednio przez żyłę główną górną i powodują głównie uszkodzenie zastawki oddzielającej prawy przedsionek i komorę (zastawka ta jest spowodowana jej trzy płatki zastawki zwane „zastawką trójdzielną”, od łacińskiego tri = trzy).
W rzadkich przypadkach może to również dotyczyć zastawki płucnej prowadzącej do krążenia płucnego.